3. PROPUESTA DE USO DE TABLAS
EN LA ARGENTINA
3.1. Consideraciones generales
Pu
Consideraciones sobre el uso de tablas de crecimiento en la Argentina / 549
forma sistemática, uniforme y generalizada, la primera
propuesta es no introducir cambios en la normativa
actual, sino invertir todos los esfuerzos y
recursos en el cumplimiento de las normas actuales.
Si esto no es factible, se propone lo siguiente:
Las tablas de crecimiento se pueden emplear
para varios propósitos (se hacen recomendaciones
sólo para peso y talla, y se excluyen el perímetro
cefálico y otras mediciones).
3.1. Para la vigilancia del crecimiento
en el primer nivel de atención
Período de 24 semanas de edad gestacional al término
(crecimiento en niños pretérmino)
Se recomienda continuar con el uso de las tablas
nacionales. Peso y longitud corporal.3
Período desde el nacimiento hasta los dos años
Se propone el reemplazo de los valores actuales
de las tablas nacionales para niños de 0-2 años por
las tablas de la OMS. La principal razón para esta
elección es que los valores brindados por la OMS
dan cuenta del crecimiento de niños que fueron
alimentados al pecho, además de haber recibido
atención adecuada de salud y otras condiciones
favorables. Este crecimiento ha probado ser diferente
del de niños alimentados artificialmente, sobre
todo porque el crecimiento de niños amamantados
es menor que el de los no amamantados,
especialmente en el primer año de vida. El uso de
tablas nacionales a esa edad podría inducir en la
atención primaria una suspensión de la lactancia
materna. Peso y longitud corporal.1,2,4
Para la relación peso-talla se recomienda continuar
con el empleo de las tablas de peso/talla
nacionales, aunque a estas edades tempranas no
son muy útiles.
Período desde los 2 años hasta la madurez
Se recomienda continuar con el uso de las tablas
nacionales, cuyo carácter es descriptivo: describen
la forma en que crecen niños sanos, que comparten
condiciones medioambientales razonables para
crecer favorablemente en nuestro país.1,2,4 No parece
haber razones suficientes para cambiar las tablas
nacionales por otras de carácter prescriptivo a estas
edades. Esta recomendación sobre el uso de tablas
nacionales rige también para la evaluación del
crecimiento en niños con enfermedades crónicas,
para su seguimiento clínico, para la valoración del
impacto del tratamiento, etc.
Las razones para continuar con el empleo de las
tablas nacionales son las mismas que han hecho
que, en el pasado, la Argentina (y todos lo demás
países que cuentan con tablas nacionales) no haya
usado las tablas de los EE.UU., ni las de los Países
Bajos, ni las de ningún otro país.
Lo que se quiere pesquisar en el primer nivel de
atención son aquellos niños que crecen en forma
diferente a la de los niños sanos de ese país (y por
lo tanto pueden estar padeciendo alguna enfermedad,
lesión o carencia específica), y no aquellos que
crecen de un modo distinto a un modelo óptimo
mundial perfilado a partir de una población altamente
seleccionada. Algunos niños seleccionados
por tablas OMS estarán por debajo de los límites
normales no porque padezcan alguna enfermedad,
sino porque simplemente son argentinos. Los
niños de clases medias e inferiores no están representados
en las tablas de la OMS. Esta opinión es
compartida por otros autores de peso.15
En vista de expuesto, huelga decir que deben
hacerse todos los esfuerzos posibles para que los
niños del mundo disfruten de esta forma de equidad
(óptimo crecimiento). Pero esa tarea no es con individuos
sino con grupos de población. Las medidas
pertinentes a tomar no incumben al pediatra sino a
organismos que actúan sobre poblaciones. Por lo
tanto, son los organismos que operan sobre la salud
de grupos sociales (ministerios, secretarías de salud,
organismos de alimentación, de medioambiente,
etc.), los que deben tener esos estándares prescriptivos
como objetivo a largo (o a mediano) plazo.
Todos los niños del mundo tienen derecho a
disfrutar de las condiciones medioambientales bajo
las que creció el grupo OMS de estandarización.
Sin embargo, esto no ocurre en la mayoría de los
países del mundo, independientemente de que
sean o no desarrollados.
En los dos primeros años de vida, las características
descriptas para el período 2-6 años son fuertemente
compensadas por los beneficios que el uso
de tablas OMS va a producir, ya que el crecimiento
en ese período depende en alto grado de la nutrición,
y el medio ambiente no ha alcanzado, a esta
edad, a producir las diferencias importantes en el
crecimiento entre distintos países y grupos sociales.
3.2. Para la selección de grupos beneficiarios de
servicios o apoyo (alimentario, educativos, etc.)
Aquí lo importante es definir la sensibilidad y
especificidad con que se quiere trabajar, es decir, el
punto de corte.
Se recomiendan las mismas tablas que para el
punto 3.1.
3.3. Para la evaluación nutricional de la población
El peso y la talla no evalúan solamente el estado
550 / Arch Argent Pediatr 2007;105(6):545-551 / Pediatría práctica
nutricional, pero esta inferencia va a seguir siendo
usada por muchos años todavía. Aquí se estudia la
prevalencia de niños por debajo o por arriba de los
puntos de corte.
Para la selección de individuos, asignación de
recursos, reformulación de programas, y otras
medidas de salud pública a tomar en el país, se
propone el empleo de las tablas nacionales recomendadas
en 3.1.
3.4. Para la vigilancia a largo plazo del
crecimiento como un indicador de salud pública
La auxología epidemiológica implica la incorporación
del crecimiento como indicador de salud
pública, tal como se expresa en un documento del
INDEC.14 La existencia de una tabla internacional
que refleje el crecimiento óptimo de la especie puede
servir de referencia general, ya sea como un objetivo
o paradigma, para monitorizar la salud y el bienestar
general de la población infantil de nuestro país.
3.5. Uso internacional
Para comparación del estado nutricional y del
crecimiento entre países y para uso internacional se
deben emplear las tablas que la OMS recomiende
para uso internacional, en este caso, de 0-6, OMS y
de 6-18, las del NCHS.16
4. OTRAS PROPUESTA SOBRE
CRECIMIENTO EN LA ARGENTINA
Esta modificación propuesta para las tablas
nacionales brinda una gran oportunidad para enriquecer
los instrumentos y la información sobre el
crecimiento en la Argentina.
Se propone adicionalmente:
4.1. Profundizar el análisis de la encuesta nacional
de nutrición desde una perspectiva de auxología
epidemiológica, tal como el Ministerio y la Dirección
de Maternidad e Infancia han propuesto en la
invitación realizada a grupos técnicos del país en
diciembre de 2006. Se podrán evaluar en este estudio
tendencias (tendencia secular) y gradientes (económicos,
juridiccionales de ruralidad, laborales, etc.).
Se podrán comparar los valores obtenidos con las
tablas nacionales. El INDEC ha publicado las ideas
del autor a este respecto.17
4.2. Esta encuesta nacional de nutrición podría
servir también para estudiar el índice de masa
corporal (IMC) en la población argentina, evaluar
sus variaciones y construir eventualmente estándares
nacionales. En este informe no figura el estudio
del IMC. Debe decirse que en nuestro país no se ha
normatizado qué indicador de sobrepeso y obesidad
convendría usar. No ha habido un estudio ni
una reflexión en profundidad sobre el tema. Esta
sería la oportunidad para hacerla, sobre la base de la
información nacional disponible y de las tablas OMS.
El Servicio de Crecimiento y Desarrollo cuenta
con la tecnología (método de Tim Cole, LMS) para
el cálculo no sesgado de valores estandarizados,
percentilos y otros parámetros para uso con distribuciones
no gaussianas (como el índice de masa
corporal). El Servicio, en conjunto con el personal
técnico del Ministerio podrían estudiar el comportamiento
del IMC en los niños de la muestra de la
encuesta y, eventualmente, de otras muestras.
Estos estudios contribuirán sin duda al mejor
conocimiento del IMC en nuestros niños y contribuirán
a la toma de decisiones sobre qué
estándar recomendar en el país, desde la infancia
hasta la madurez.
4.3. Incorporar el crecimiento como un
indicador positivo de salud a las
estadísticas nacionales de salud
El Servicio de Crecimiento y Desarrollo, en conjunto
con el personal técnico de la Dirección de
Maternidad e Infancia, podría trabajar en la incorporación
de este indicador, lo cual sería un progreso
notable en la batería de indicadores de salud
infantil en el país.
5. Decisiones tomadas en otros países que cuentan
con tablas de crecimiento de carácter nacional
• En América, tres países disponen de tablas nacionales:
EE.UU., Venezuela y la Argentina.
Estados Unidos: Ni la Academia Estadounidense
de Pediatría ni el National Institute of Health han
hecho cambio alguno respecto de las tablas a usar
en ese país. Continúan en plena vigencia las tablas
de referencia nacionales, de carácter descriptivo,
elaboradas por el CDC. Fuente: Internet y el Dr.
Steve Perman, ex-presidente de la American Academy
of Pediatrics.
Venezuela: Ni el Ministerio de Salud de ese país
ni las organizaciones científicas reconocidas, como
Fundacredesa, autora del Estudio Nacional de
Crecimiento y Desarrollo Humanos de la República
de Venezuela, han propuesto cambio alguno,
y Fundacredesa continúa recomendando el
uso de tablas nacionales. Fuente: Fundacredesa;
Dra. Mercedes López de Blanco, Vicedirectora del
Proyecto Venezuela.
• En Europa; se dispone de información sobre los
siguientes países:
Consideraciones sobre el uso de tablas de crecimiento en la Argentina / 551
Italia: Tiene tablas nacionales y se las seguirá
usando. Fuente: Profesor Ivan Nicoletti. Centro de
Estudios Auxológicos. Florencia, Italia.
Reino Unido: Cuenta con tablas nacionales. El
Ministerio de Salud nombró una comisión ad-hoc
que recomendó el uso de las tablas OMS de 0-2
años. De esa edad en adelante, se recomendó continuar
con las referencias de origen británico (descriptivas).
El ministerio adoptó esta recomendación,
es decir, lo que se propone en este documento.
• En Asia se dispone de información sobre Japón.
Japón: Existen tablas nacionales, conocen las
tablas OMS pero la División de Salud Materno-
Infantil del Ministerio de Salud decidió continuar
usando las tablas japonesas. Fuente: Dra. Noriko
Kato, División de Salud Materno-Infantil, Ministerio
de Salud Pública.
CONCLUSIÓN
En los países que cuentan con tablas nacionales,
se observa que:
1) No existe un criterio uniforme para todos los
países. Cada país ha tomado una decisión sobre
la base de criterios nacionales.
2) Algunos países parecen no haber considerado la
existencia de tablas de la OMS, otros lo han hecho
pero han decidido continuar con referencias descriptivas,
lo que equivale a decir que continúan
usando tablas nacionales, y otros, como el Reino
Unido, han decidido optar por la misma conducta
que la propuesta en este documento.
